常见整形美容问题隆鼻术
4.隆鼻术
隆鼻术是应用自体或人工材料植入鼻部皮肤软组织与鼻角、软骨之间,将低平的鼻背或鼻尖隆起的手术。正常美观的鼻如一底朝下的三棱锥体,具体形态因种族而不同。东方人鼻根起于两内眦连线间或稍上方,小巧秀丽,鼻小柱与上唇间夹角约为90度角。西方人鼻根起于两眉连线间,大而高挺。隆鼻术对于鼻根低平且内眦皱襞常存在的东方人面容的美学效果是不言而喻的。隆鼻术流行于东方,但首创人和年份均难以考证。早期手术主要以自体髂骨、肋软骨、真皮等为隆鼻材料,也有用象牙作组织代用晶。自体充填物植入后不会产生机体排异反应,但取材时受术者要增加一次痛苦,也增加了手术的复杂性。而且这些物质雕刻塑形比较困难,不可能很精确,充填到鼻背部后可能发生吸收变形,最终鼻部的外形欠理想。随着科技的不断发展,组织代用品得到较快的发展。目前的充填材料主要有以下几种:
1)医用固体硅橡胶:医用固体硅橡胶具有良好的生物相容性和稳定性,易雕塑,一旦发生并发症很易取出。1955年,Nishihata首次应用固体硅橡胶材料隆鼻,获得成功。这种方法很快得到世界各地医师的肯定和欢迎。至今,医用固体硅橡胶仍然是用于隆鼻术的主要假体材料。
2)液体硅橡胶:1963年,Counay和Goulian报道用液体硅橡胶隆鼻,获得成功。由于液体硅橡胶可采用注射方式隆鼻,塑形随心所欲,造型理想,不需手术,甚至不需麻醉,一度风靡世界。然而,经过十余年临床实践发现,液体硅橡胶也易产生异物排斥反应,且一旦发生并发症,假体不容易取干净,往往造成较严重的后果。发生鼻背皮肤溃烂、坏死,进而造成畸形者已屡见不鲜。美国于20世纪80年代初已明令禁止使用。国内虽未明文禁止,但中华整形外科学会已多次呼吁停止使用。
3)羟基磷灰石微粒人工骨:20世纪90年代初,一些厂家推出注射用羟基磷灰石用于隆鼻。羟基磷灰石亦称人造骨,已在骨科使用多年,效果较好,其生物相容性及塑形性均明显好于硅橡胶制品。但一旦发生并发症,假体不容易取干净。质较硬、较脆也是其缺点,应用于临床时间短,其长期效果尚不清楚。因此,该方法的使用推广受到了限制。
4)聚膨体四氟乙烯材料(EPTEF):随着医学认识的提高和医用材料的发展,非自体组织代用品的种类和质量都将得到发展和提高,目前应用较多的是聚膨体四氟乙烯材料。
迄今为止,隆鼻材料仍以高质量的固体硅橡胶材料为主,故以下主要是以硅橡胶人工鼻假体隆鼻术为例加以论述。
4-1.适应证
1)低鼻者:鼻根部的鼻梁高度低于9mm,鼻面角(即前额至切牙线与前额至鼻背线间的夹角)男性<30度,女性<25度者为低鼻。低鼻不属于畸形,多为先天发育所致。
2)无鼻支架及鼻内损伤的鞍鼻者:鞍鼻属于鼻部畸形,主要是焦成鼻支架的鼻角和鼻中隔被破坏所致。其原因有鼻外伤、严重化脓性感染,或梅毒、麻风等特异性感染,也有先天性鞍鼻,并非病变所致。在某些省份、某些地区,鞍鼻甚为常见,部分也呈碟面畸形,为发育不足所致。鞍鼻者的鼻梁外形扁平,或向内塌陷凹入呈马鞍状,重度畸形者其鼻长度缩短,鼻尖低并向后仰,使鼻孔朝前上方,出现碟面畸形。根据畸形的轻重程度,可将鞍鼻分为I度、Ⅱ度和Ⅲ度。鞍鼻多会影响容貌美观,但若伴有中隔弯曲、增厚变形或内壁严重瘢痕挛缩,还影响经鼻呼吸的通畅和发音。对支架结构和鼻腔内壁都有严重毁损所形成的重度鞍鼻患者,不能采用隆鼻术,而要采用内嵌植皮假体支撑等方法治疗。对鼻外皮肤及鼻腔内壁完整的鞍鼻患者,可用隆鼻术来矫正外形。
3)鼻角角折所致的鼻梁塌陷者。
4-2.禁忌证
有下列情况之一者,应列为禁忌证:①鼻部有急、慢性病灶。②有血液系统疾病或药物过敏史。③心理异常,对自己的鼻子观察过细,对极小的问题也要求修整者;对手术结果的期望值过高,希望鼻形有极端的变化者;对手术抱有过度的不安和疑虑者等。
4-3.固体硅橡胶假体植入隆鼻术手术方法
1)手术设计:根据受术者面部容貌来确定鼻部充填后的外形。隆鼻术只能在原有鼻形的基础上加以改善,不可能异想天开地捏出一个“理想”中的鼻子,但从某种程度上来说也是一种创造。正确的设计思想及巧妙合理的设计是取得良好手术效果的关键。在设计鼻形时要有整体感,力求真实自然。东方人的鼻子较欧洲人的鼻子小巧细窄,不宜设计得过于高大;圆脸上不适合太高的鼻子;长形及方形的脸配细长而高的鼻子较适合;前额部低者鼻根部不能填得过高,反之可以高些。从鼻根部到鼻尖,对男性受术者可做成直线形,而对女性受术者则应设计成微凹的流畅曲线。
理想的鼻形鼻面角应为35度~40度,鼻背、鼻小柱夹角为85度一95度,鼻唇角为90度一105度。侧位下唇缘在鼻尖至颏的连线上,上唇前缘则略后缩于连线,即Rickeffs美学平面。在制作硅橡胶假体鼻模的时候拍摄与实物等大的局部侧位X线片,以与理想鼻形对比作为设计鼻形时的依据。假体鼻模的起点是两内眦角连线的中点与两眉头连线中点的连线的中点,称为“黄金点”。对鼻根部极低的鞍鼻受术者,在设计时可将此点略上移,反之下移。X线片上鼻尖软骨阴影最下端为终点,起点与终点之间为假体模型长度。从鼻起点做与通过该点的垂线成30度角左右的直线,此线与鼻背阴影间的距离为假体的厚度;此角度要根据具体情况,即预定的理想鼻梁高度增减。如不需抬高鼻尖高度,只需增加鼻背的高度时,可采用柳叶形假体;如鼻尖及鼻背高度都需增加时,则应采用“L”形假体。用“L”形假体还可修整鼻唇角。鼻尖部的皮脂腺丰富、皮肤较厚,如需要时,这部分假体可做得稍大些,头和体之间应略缩小。“L”形假体脚的长度可根据X线片测定得出,一般为18—20mm,厚度为2--4mm。假体与骨面、贴敷处应由下往上逐渐变薄,其尖端厚度小于2mm。假体背面的曲率大小要与原鼻背的弧度相应,若曲率大、基底小,则会在局部形成“土台状”。
为了使假体制作精确,并预测术后效果,最好先用橡皮泥或石蜡在受术者鼻背上塑形修整,然后用牙科印模胶取模,再做出实用假体。在积累了一定经验的情况下,也可根据测量结果直接做实用假体。
目前市售的有各型号“L”形或柳叶形硅橡胶鼻假体,可根据预测的情况选用形态接近的硅橡胶假体进行雕刻加工,这样可以节约材料与时间。制作的假体要精细,否则1 mm以上的误差都会影响手术效果。